Les arythmies cardiaques

Introduction

Littéralement, une dysrythmie est une anomalie ou un trouble du rythme cardiaque ; le terme d’arythmie (absence de rythme normal régulier) est utilisé comme synonyme en cardiologie. Chez le chat, les arythmies sont des motifs de consultation moins fréquents que chez le chien. La taille inférieure du cœur des chats pourrait les préserver de tachyarythmies hémodynamiquement significatives, et leur calme naturel peut tout à fait leur permettre de masquer des arythmies ou cardiopathies graves.

Toutefois, si une arythmie est identifiée, des examens complémentaires sont justifiés car la plupart des chats atteints d’arythmie présentent une cardiopathie sous-jacente, souvent une cardiomyopathie primaire ou secondaire.
Les syncopes sont beaucoup moins fréquentes chez le chat que chez le chien.

L’activité convulsive est une séquelle courante de syncope, et il peut donc être plus difficile chez le chat que chez le chien de faire la différence entre une cause neurologique et une cause cardiaque.

Des déséquilibres électrolytiques peuvent également être responsables d’arythmie.

Dans cet article, nous verrons comment aborder les chats à suspicion ou diagnostic d’arythmie et discuterons des méthodes permettant de confirmer le diagnostic et des traitements existants.

Points clefs

  • La majorité des chats présentant une arythmie cardiaque souffrent de cardiopathie même si d’autres maladies systémiques doivent également être envisagées.
  • Les arythmies étant parfois transitoires, elles peuvent être difficiles à détecter et à évaluer.
  • Chez un chat présenté pour syncopes ou convulsions, il est important d’exclure l’hypothèse d’une cardiopathie ou d’un épisode d’arythmie.

Anamnèse et examen clinique

Il est beaucoup plus probable de détecter une arythmie de manière fortuite à l’examen clinique que chez un chat présentant des commémoratifs d‘intolérance à l’effort ou de syncope.

Le propriétaire peut tout à fait amener son chat pour d’autres signes cliniques attribuables à une cardiopathie primaire ou secondaire (dyspnée, respiration bouche ouverte, par exemple) ou à d’autres troubles systémiques (signes d’hyperthyroïdie ou d’hypertension systémique, strangurie ou oligurie, par exemple).

Lors de l’examen clinique, l’auscultation attentive doit permettre d’évaluer :

  • La fréquence et le rythme cardiaques : la fréquence cardiaque est moins utile que chez le chien pour orienter vers une insuffisance cardiaque congestive (ICC) car certains chats en ICC présentent une bradycardie sinusale. L’arythmie sinusale, qui peut être détectée par Holter chez un chat au calme à son domicile1, doit cependant élever les soupçons en consultation, car elle peut être le signe d’une augmentation du tonus vagal secondaire à un problème respiratoire ou autre. La tachycardie peut simplement traduire un état de stress, mais les tachyarythmies doivent toujours être explorées.
    L’extrasystole s’entend souvent moins que les bruits cardiaques normaux, et le praticien est souvent plus sensible à la pause qui suit ce bat- tement. Il est utile de palper simultanément le pouls fémoral. Un déficit pulsatile est une absence de pouls associé à un bruit cardiaque audible, et est fréquemment observé lors de tachyarythmie.
  • Les anomalies auscultatoires : les souffles cardiaques doivent être repérés. Ils peuvent traduire la présence d’une cardiomyopathie congénitale ou acquise. Un souffle est très fréquent lors de cardiomyopathie hypertrophique (obstructive), et son intensité peut varier selon l’état de stress ou de calme du chat. L’absence de souffle audible n’exclut pas la présence d’une cardiomyopathie significative2. Les bruits de galop (troisième ou quatrième bruits cardiaques audibles) sont anormaux chez le chat, et indiquent un défaut de relaxation et/ou une baisse de la compliance du ventricule gauche ; leur présence évoque une dysfonction diastolique ou une décompensation avérée ou imminente en ICC. Ces bruits ne doivent pas être confondus avec une arythmie.
  • Les signes d’insuffisance cardiaque congestive : l’ICC gauche se manifeste par un œdème pulmonaire (tachypnée légère à dyspnée marquée, avec crépitements inspiratoires audibles à l’auscultation du champ pulmonaire). Les signes d’insuffisance droite ou globale peuvent se révéler plus discrets chez le chat que chez le chien, et peuvent se limiter à une distension des veines jugulaires ou à un reflux hépato-jugulaire positif. L’épanchement pleural est le signe le plus fréquent d’insuffisance cardiaque globale. L’ascite est beaucoup moins fréquente chez le chat que chez le chien lors d’ICC droite, mais possible. Les signes d’IC avancée incluent l’hypotension, l’hypothermie, la faiblesse du pouls périphérique et la pâleur avec ralentissement du remplissage capillaire.
  • Le reste de l’examen clinique : l’hyperthyroïdie est une cause relativement fréquente d’extrasystole et de cardiomyopathie secondaire, et une palpation minutieuse du cou est donc indiquée. Il semble que les chats aient moins tendance que les chiens à présenter des arythmies ventriculaires en association avec des troubles systémiques, tels que douleur abdominale, pancréatite, intoxications… mais ils pourraient avoir plus tendance à présenter une bradycardie ou des bradyarythmies3, 4 (Figure 1). En outre, lors d’insuffisance rénale anurique ou oligurique ou d’obstruction urinaire, l’hyperkaliémie présente peut entraîner une bradycardie et d’autres anomalies ECG caractéristiques5. Il est important de détecter ces signes à l’examen clinique initial et d’en rechercher la cause.

ECG en D2 montrant une bradycardie chez un chat souffrant de vomissements, déshydratation et hypothermie. Le tracé du haut est obtenu lors de la consultation initiale et montre une bradycardie sinusale (FC=110 bpm et ondes T larges). Le tracé du bas est obtenu 30 minutes après injection d’atropine et fluidothérapie. Notez l’augmentation de fréquence cardiaque (190 bpm) et la normalisation des ondes T.

Exploration des arythmies

Électrocardiographie

En cas d’arythmie détectée à l’auscultation, un ECG standard à 6 dérivations est indiqué pour la caractériser, afin d’en établir le diagnostic et l’importance. Bien que le décubitus latéral droit soit conseillé pour un ECG standard chez le chien, les chats préfèrent souvent le décubitus sternal, qui limite leur stress.
Cette position a peu d’influence sur les mesures de l’ECG6 (Figure 2).

L’interprétation des ECG est plus difficile chez le chat que chez le chien, car les complexes hypovoltés sont normaux (Figure 3) et les ondes P et T sont parfois difficiles à discerner, alors que l’identification de l’onde P est indispensable à l’évaluation du rythme cardiaque. Il peut être bénéfique d’augmenter la sensibilité (à 1 mV/20 mm, par exemple) et d’utiliser la plus haute vitesse de défilement du papier (généralement 50 mm/s sur la plupart des machines).
Le bas voltage normal des complexes ECG chez le chat fait que les ECG peuvent être altérés par des bruits tels que des interférences électriques, le ronronnement, le tremblement… Tout doit être mis en œuvre pour obtenir une ligne de base rectiligne. Les mesures ECG standards de l’amplitude et de la durée des complexes se font sur la dérivation D2, mais n’importe quelle dérivation optimisant les ondes P et les complexes QRS peut être utilisée pour évaluer le rythme.

Chez le chat souffrant de cardiopathie sans arythmie documentée, l’ECG peut révéler des anomalies de la conduction ou autre évoquant une cardiopathie. Les troubles les plus courants de la conduction intraven-triculaire incluent les profils compatibles avec un bloc fasciculaire antérieur gauche (Figure 4) et un bloc de branche droit complet ou incomplet (Figure 5), ou simplement un crochetage des complexes QRS.

Bien que l’ECG soit un mauvais indicateur de dilatation cavitaire par rapport à l’échocardiographie, les signes de dilatation cavitaire peuvent inclure une augmentation d’amplitude des ondes R (dilatation ventriculaire gauche) et une augmentation d’amplitude et/ou de largeur des ondes P (dilatation atriale ; cette anomalie électrocardiographique ne permet pas de distinguer une dilatation droite d’une dilatation gauche ou bilatérale) (Figure 6). L’ECG peut également montrer des signes d’hypoxie/ischémie myocardique, notamment des anomalies du segment ST.

Holter

Si les commémoratifs évoquent l’hypothèse d’une arythmie transitoire (syncopes/convulsions épisodiques, par exemple) ou si l’on veut explorer l’importance d’une arythmie identifiée lors de l’examen clinique ou d’un ECG standard, un suivi ECG sur 24 heures est possible grâce au Holter7.

Normalement, les chats ne tolèrent pas de porter cet appareil directement sur leur corps, mais il est possible de fixer les électrodes ECG sur la paroi thoracique et de les maintenir à l’aide d’un bandage, le câble et l’appareil étant posés à côté du chat s’il est hospitalisé (Figure 7).

Enregistreurs d’événements

Des enregistreurs d’événements, « event recorders », sont aujourd’hui disponibles, et peuvent se fixer à peu près comme un Holter. Ils permettent d’enregistrer en boucle une séquence ECG (de 3 minutes, par exemple), mais si un événement est observé et que le bouton d’enregistrement est activé, le tracé ECG avant, pendant et après l’événement peut être sauvegardé8.

Comme les Holters, ces appareils externes peuvent gêner le chat et donc modifier de façon importante son comportement. Dans ce cas, un enregistreur implantable sous la peau (sous anesthésie générale courte) peut être utilisé ; le chat peut se comporter tout à fait normalement et l’enregistreur peut être interrogé régulièrement ou après un événement via un programmateur9, 10.

Autres examens d’exploration des cardiopathies

Étant donné que les arythmies du chat sont couramment associées à des cardiopathies structurelles, et que certaines cardiopathies peuvent n’entraîner aucune anomalie auscultatoire, des examens complémentaires sont justifiés. Ils incluent :

  • L’échocardiographie est extrêmement sensible pour mesurer la taille des cavités cardiaques et l’épaisseur des parois, et pour évaluer la fonction systolique. Les épanchements (pleuraux ou péri-cardiques) sont facilement identifiables. Les méthodes écho-Doppler peuvent être utilisées pour évaluer la fonction diastolique et les pressions de remplissage11. En outre, lors de dilatation atriale gauche très marquée avec dysfonction atriale, des volutes préthrombotiques (« smoke ») voire un thrombus (Figure 8) peuvent être visibles, indiquant que le chat est à risque de thrombo-embolie systémique. Chez les chats souffrant de cardiomyopathie hypertrophique (CMH), une artériosclérose est présente12 et peut entraîner un infarctus du myocarde. Ces animaux peuvent présenter des arythmies ventriculaires et des infarctus récents peuvent être observés (Figure 9). Un infarctus ancien est parfois révélé par la présence d’un segment très aminci de la paroi ventriculaire gauche (souvent à la base de la paroi latérale) (Figure 10). Chez d’autres chats, des traces d’une sidération myocardique, avec dysfonction grave et hypotension sévère évoquant un choc cardiogénique, peuvent être visibles(Figure 11).
  • L’estimation indirecte de la pression artérielle (pression artérielle systolique mesurée par Doppler, par exemple). Il est important d’exclure une hypotension, comme lors de choc cardiogénique avec cardiopathie sous-jacente sévère, mais aussi une hypertension systémique, pouvant entraîner une cardiomyopathie secondaire.
  • La radiographie thoracique est plus importante pour confirmer la présence d’un œdème pulmonaire ou d’un épanchement pleural en cas d’ICC.
  • Les biomarqueurs cardiaques peuvent également être évalués. Les taux de troponine cardiaque I (cTnI) ont une valeur pronostique, et une forte augmentation de ces taux peut signer la présence d’une myocardite ou d’une ischémie. Mais les lésions cardiomyocytaires peuvent être dues à une maladie systémique, et pas seulement à une cardiopathie primaire. Les taux de NT-proBNP sont systématiquement élevés lors de cardiomyopathie féline et leur dosage a été proposé pour le dépistage de cette maladie13. Mais l’insuffisance rénale peut également être à l’origine de taux élevés.

Arythmies associées aux cardiopathies

La fibrillation atriale (FA) est la conséquence d’une dilatation atriale (Figure 12). La possibilité qu’une FA se développe et persiste dépend de la masse atriale ; les chats, du fait de leur petite taille, sont beaucoup moins susceptibles de développer une FA que les animaux de taille supérieure et par conséquent, la présence d’une FA chez le chat indique généralement une cardiopathie avancée et une dilatation atriale sévère14. Elle est donc considérée comme un indicateur de mauvais pronostic dans cette espèce.

Chez l’Homme, la FA est associée à un risque de formation de thrombus et de thromboembolie.
Chez le chat, la dilatation atriale avec volutes préthrombotiques (« smoke ») a été associée à la thromboembolie artérielle et il est probable qu’une fibrillation atriale concomitante aggrave ce risque.

Des extrasystoles supraventriculaires (atriales) peuvent s’observer lors de dilatation atriale moins sévère (Figure 13), mais leur présence peut être annonciatrice d’une future fibrillation atriale.

Des extrasystoles ventriculaires (ESV) ou une tachycardie ventriculaire peuvent se développer lors de cardiopathie pour différentes raisons, et la majorité des chats présentant une tachyarythmie ventriculaire souffrent de cardiopathie15.

Une augmentation des contraintes sur la paroi ventriculaire gauche peut s’observer en cas de cardiopathie à la fois acquise (Figure 14) et congénitale (Figure 15).

Lors d’hypertrophie, une hypoxie myocardique peut se développer, et entraîner des arythmies.
Il est reconnu qu’une artériosclérose se développe lors de CMH, entraînant un infarctus ou une ischémie du myocarde12.
La présence d’arythmies ou de commémoratifs de syncope sont des facteurs pronostiques négatifs en cas de CMH féline16.

Enfin, la progression de la cardiopathie peut entraîner des modifications histologiques du myocarde, telles qu’une fibrose myocardique. Lors de cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène (ARVC), il existe une infiltration adipeuse ou fibroadipeuse marquée du myocarde ; ce changement de substrat entraîne des arythmies ventriculaires pouvant engager le pronostic vital17.

Certains chats atteints de cardiopathie, et notamment de cardiomyopathie, peuvent présenter des bradyarythmies.

Même s’il n’est pas en soi cliniquement significatif, un diagnostic ECG de bloc atrioventriculaire (BAV) du premier degré n’est pas rare.
Les BAV du deuxième et troisième degrés sont souvent non cliniquement significatifs car les chats ont une fréquence d’échappement élevé (100-120 bpm) et arrivent à compenser la bradyarythmie18.
En outre, ces arythmies peuvent être transitoires, et leur détection peut dépendre de l’appareil de suivi utilisé7.

Des BAV peuvent être associés à une CMH s’il existe une fibrose massive autour du nœud AV et du système de conduction19 (Figure 16). Notons que les chats présentant des BAV du troisième degré symptomatiques montrent plus souvent des crises convulsives que des syncopes classiques flasques20.

Des BAV peuvent également être détectés en l’absence d’autres cardiopathies structurelle ou fonctionnelle identifiées, dans des cas dits « idiopathiques ».

Autres causes possibles d’arythmie

Il est important de rappeler que les arythmies peuvent être la conséquence d’autres affections systémiques.

Les causes possibles de tachyarythmies, notamment d’arythmies ventriculaires, incluent les contusions myocardiques d’origine traumatique, l’hyperthyroïdie, les causes d’hypertension systémique, et les myocardites (à Toxoplasma, Bartonella, par exemple). De nombreux chats souffrant d’affections systémiques peuvent présenter des bradyarythmies (Figure 1).

Une cause importante de bradyarythmie, qu’il est indispensable de détecter rapidement, est l’hyperkaliémie. Sur l’ECG, il peut n’y avoir aucun signe d’activité atriale (syndrome de l’oreillette silencieuse ; absence d’ondes P) et des ondes T hautes et pointues  (acuminées). Les complexes QRS peuvent s’élargir. L’hyperkaliémie peut être une conséquence d’une obstruction urinaire ou d’une insuffisance rénale aiguë anurique. Un sepsis, une hypoglycémie et des intoxications peuvent également entraîner une bradycardie ou des bradyarythmies.

Il est rare d’observer une arythmie sinusale chez le chat en salle de consultation ou lors d’un examen ECG (Figure 17). Si une arythmie sinusale est identifiée, il est important d’exclure les causes d’hypertonie vagale, telles que l’asthme félin et autres pathologies respiratoires hautes, thoraciques, abdominales ou oculaires.

En cas d’origine systémique supposée, les autres examens complémentaires recommandés incluent un dosage de la T4 totale (chez les chats de plus de 7 ans), une mesure de la pression artérielle, un bilan hématologique et biochimique pour rechercher une autre dysfonction organique, et une échographie abdominale.

Traitement des arythmies

Chez le chat, les arythmies sont le plus souvent secondaires à une maladie cardiaque ou systémique. Le meilleur traitement de l’arythmie consiste donc à identifier et à traiter la maladie sous-jacente, optimiser le traitement de l’ICC lors de cardiopathie avérée, et corriger les perturbations systémiques ou métaboliques.

En cas de fibrillation atriale, il faut évaluer la fréquence ventriculaire après optimisation du traitement de l’insuffisance cardiaque congestive (ICC). Une fois la fibrillation atriale installée, il est peu probable de pouvoir revenir à un rythme sinusal, et le contrôle de la réponse ventriculaire et de la fréquence cardiaque globale constitue l’objectif du traitement.

Chez le chat, contrairement au chien, une fois la maladie sous-jacente et l’insuffisance cardiaque traitées, il n’est pas toujours nécessaire d’ajouter des médicaments pour ralentir la fréquence ventriculaire, mais les différentes options sont listées dans le Tableau 1.

  • Si l’arythmie n’est pas hémodynamiquement significative (chat présentant une seule extrasystole uniforme associée à une CMH, sans intolérance à l’effort ni syncope, par exemple), le seul traitement de l’ICC peut suffire.
  • Soulignons que les anti-arythmiques ne sont pas des médicaments anodins, et qu’ils présentent un risque pro-arythmogène, difficile à prédire au cas par cas.
  • Certains anti-arythmiques utilisés par l’auteur en cas d’arythmie féline sont répertoriés dans le Tableau 1.

Pour les chats présentant des symptômes liés à une bradyarythmie, de type BAV du troisième degré par exemple, le traitement de choix est le stimulateur cardiaque (pacemaker). Les électrodes transveineuses (passant par la veine jugulaire) sont généralement proscrites chez le chat, en raison du risque d’obstruction de la veine cave crâniale et de chylothorax. Les électrodes utilisées sont donc épicardiques, le générateur d’impulsions étant placé dans les muscles de la paroi abdominale et les électrodes introduites par voie transdiaphragmatique pour être fixées sur l’épicarde à l’aide d’une incision péricardique (Figure 18). La terbutaline, un bêta-2-agoniste, peut être essayée car elle peut avoir des effets chronotropes et dromotropes positifs en cas de bradyarythmie symptomatique.

Conclusion

Chez le chat, les arythmies sont normalement le signe d’une cardiopathie, bien que certains troubles systémiques puissent également entraîner des tachy- ou brady-arythmies (l’hyperkaliémie principalement). Certains chats souffrant de cardiomyopathie sévère ne présentent pas d’arythmie ou d’autres anomalies auscultatoires à l’examen clinique et il faut alors réaliser d’autres examens pour détecter une insuffisance cardiaque et une éventuelle arythmie. L’infarctus du myocarde est probablement une conséquence sous-diagnostiquée des cardiomyopathies félines. Les arythmies hémodynamiquement significatives transitoires entraînent plus souvent des épisodes convulsifs que des syncopes.

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Auteur

joanna dukes mcewanDr. Joanna Dukes-McEwan,
BVMS, MVM, PhD, DVC, Dipl. ECVIM-CA (cardiologie), MRCVS

Centre Hospitalier Petits Animaux de l’Université de Liverpool, Royaume-Uni

Le Dr. Dukes-McEwan est diplômée en 1986 de l’Université de Glasgow, où elle effectue ensuite un internat et un résidanat. Sa carrière universitaire inclut un poste de vacataire en cardiologie à l’Université d’Edimbourg, où elle effectue plus tard un PhD et des recherches postuniversitaires sur la cardiomyopathie dilatée du chien. Depuis 2004, elle est Maître de Conférences à l’Université de Liverpool et ses domaines d’étude sont l’échocardiographie et la génétique des cardiomyopathies. Elle reçoit en 2008 le BSAVA Blaine Award de l’enseignement et de la cardiologie vétérinaires.

Veterinary Focus / Vol 22 No 1 / 2012

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